Os medicamentos considerados de alto custo são aqueles que, normalmente, são utilizados no tratamento de doenças crônicas, como câncer, hepatite, HIV, asma, doenças cardiovasculares, entre outras. É comum que esses remédios devam ser usados continuamente, devendo ser comprados diversas vezes.

Tais medicamentos podem chegar a custar centenas ou milhares de reais, o que justifica a classificação de alto custo.

A partir da indicação médica, o plano de saúde deve, sim, fornecer o medicamento, independente se for ou não de alto custo. O mesmo é válido para tratamentos e atendimentos.

Se o paciente tem a indicação médica de determinado tratamento, atendimento ou medicamento, o plano de saúde não pode se negar a cobrir as custas relacionadas. Ou seja, a operadora contratada não pode intervir na indicação feita pelo profissional da saúde ao seu beneficiário.

No caso da negativa de cobertura, a prática pode ser caracterizada como abusiva, gerando problemas para a própria empresa de saúde, inclusive a operadora poder ser condenada a indenizar o paciente em danos morais.

Portanto, assim como o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente deve ser custeado pelo plano de saúde, o medicamento de alto custo também.

Vale saber que, quando falamos sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo, não apenas a rede privada deve se responsabilizar pelo custeio dos remédios, mas também o SUS (Sistema Único de Saúde), no caso de pacientes que utilizam a rede pública.

Mesmo a negativa sendo considerada uma prática abusiva, ela ainda existe. O principal argumento das operadoras é que o medicamento em questão não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que, de acordo com a súmula, não é o suficiente para sustentar a negativa.

Outra justificativa é que o medicamento é usado em um tratamento de caráter experimental, o que também não sustenta a recusa da cobertura.

É possível, ainda, que o medicamento de alto custo possa ser administrado via oral, na própria residência do paciente. Neste caso, a empresa de saúde pode afirmar que o plano não inclui a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, mas apenas em ambiente hospitalar. Assim como nos argumentos anteriores, a negativa ainda não é válida.

Um dos documentos fundamentais para que o plano de saúde possa liberar a cobertura do medicamento de alto custo é a prescrição médica. Sendo assim, o paciente deve, antes de tudo, passar por um acompanhamento médico para conseguir a prescrição.

Somente com o acompanhamento médico é que o profissional da saúde poderá analisar cuidadosamente o seu caso e indicar o tratamento à base do medicamento como melhor alternativa para o seu caso.

Além da prescrição, é necessário, também, apresentar um relatório médico detalhado, que indique a condição da doença e a necessidade do tratamento prescrito. Caso seu médico tenha dificuldades em fazer esse detalhamento nosso escritório pode lhe ajudar nisso também.

Se mesmo com a prescrição e o relatório elaborados pelo seu médico, o seu plano de saúde se negar a cobrir o medicamento necessário para o seu tratamento, você pode tomar as medidas cabíveis para conseguir a cobertura necessária ou reembolso do valor pago.

Uma dessas medidas é entrar com uma ação contra a operadora de saúde e pedir uma liminar, que é uma decisão judicial feita em situações urgentes. Sem ela, você provavelmente terá que esperar muito pelo resultado definitivo do pedido, o que pode te trazer ainda mais prejuízos. Dependendo da sua cidade, você pode ter o documento em 48 horas, apenas.

Nessa ação, é possível pedir o fornecimento ou cobertura do medicamento, ou, ainda, o reembolso do valor gasto com o remédio, além de uma compensação por todo o transtorno passado.

Mas atenção! Para que você realmente consiga pedir na Justiça o medicamento de alto custo, é importante que você tenha a formalização da negativa do plano de saúde. Portanto, ao receber a recusa da cobertura, não deixe de pedir à empresa de saúde a negativa por escrito, que deve conter a razão da recusa.

Sim. A Lei n. 14.443/2022, que entrou em vigor em março de 2023, alterou o art. 10º, §2º da Lei n. 9.263/1996 e passou a permitir a esterilização cirúrgica durante o parto, desde que a gestante manifeste sua vontade por escrito com no mínimo 60 dias de antecedência do parto.

Não. Dentro do segmento contratado, seja ele ambulatorial e/ou hospitalar, todo plano de saúde deve disponibilizar a cobertura de todos os procedimentos e exames listados no rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, instituído pela ANS.

Nada impede, porém, que uma operadora de saúde decida incluir a cobertura adicional de outros itens, mas isso é incomum, pois existe o risco de ser interpretado como um reconhecimento, pela própria operadora de saúde, da obrigatoriedade de cobertura desse procedimento adicional, o que pode se estender para todos os demais planos de saúde comercializados por ela.

Quando uma operadora de saúde quer oferecer algum tipo de serviço adicional para dar destaque ao seu produto, normalmente oferece valores maiores de reembolso para despesas com serviços não credenciados, um melhor atendimento ao consumidor, rede credenciada de hospitais e laboratórios de renome, maior abrangência territorial de cobertura, entre outros tipos de benefícios que não representam risco de ser reconhecidos como direitos para todos os demais contratos de planos de saúde dessa mesma operadora.

A liminar é uma decisão proferida pelo juiz em cerca de até 3 dias úteis após o ajuizamento da ação judicial e que, se deferida, assegura uma providência imediata, sem a necessidade de esperar até o fim do processo, o que poderia demorar anos e tornar inútil o resultado final desse processo para o autor da ação.

Para a liminar ser deferida, é preciso demonstrar para o juiz o direito do paciente de forma bastante convincente, a ponto de o juiz entender que dificilmente a outra parte no processo o fará mudar de ideia e, ainda, que é um caso de urgência com risco de dano irreparável ou de difícil reparação se não for resolvido imediatamente (perigo de dano).

Sim. Deferida a liminar, o juiz determina que o réu providencie imediatamente aquilo que foi pedido pelo autor, como, por exemplo, um tratamento médico. É importante compreender, no entanto, que a liminar é uma decisão provisória. Após a liminar, o processo seguirá com as demais etapas previstas em Lei e essa liminar precisa ser mantida até haver uma decisão definitiva e irrecorrível, o que somente ocorrerá quando o processo chegar ao seu final.

Se a liminar for revogada, como por exemplo nos casos em que o juiz julga improcedente os pedidos da ação judicial, o réu poderá exigir do autor a reversibilidade da medida liminar. Se é o caso de um tratamento médico, poderá então exigir do autor que faça o ressarcimento das despesas que teve que arcar para cumprir a liminar.

Por esse motivo é importante não só conseguir o deferimento da liminar, mas também assegurar a manutenção dessa liminar até o fim do processo.

Não. Planos de saúde têm o dever constitucional de prestar assistência à saúde, pois atuam como terceiros em nome do dever estatal. Além disso, o princípio da isonomia garante que o tratamento deva ser sempre igualitário para todos os pacientes.

Caso isso não ocorra, abre-se a possibilidade de agravar ainda mais a situação, ensejando possíveis indenizações adicionais.